six Common errors

ששת הטעויות הנפוצות בפתרון בעיות בארגונים

ארגונים משתמשים במגוון שיטות לפתור בעיות, לעיתים ללא הצלחה, מדוע? סביר שהם עושים אחת מהטעויות או שילוב של הטעויות הנפוצות המפורטות מטה, חלקם נובע מבלבול בין תחקיר לחקירה:

1.    התמקדות באשמה

2.    מסתפקים במציאת בעיית שורש אחת

3.    התייחסות לתיאור הבעיה ולניתוח הבעיה כאילו זה הינו הך

4.    מתחילים בחקירה בניסיון למצא את הבעיה, במקום לזהות בעיות במטרות הארגון

5.    שימוש ב”Buzzwords” במקום בטכניקה בסיסת של סיבה תוצאה

6.    שימוש בכלים נבחרים לפתרון בעיות נבחרות

ששת האלמנטים הללו מזהים כמה מהטעויות הנפוצות ביותר שארגונים עושים בעת פתרון בעיות, אבל זו לא רשימה מלאה. ישנם דברים רבים שארגון יכול לעשות כדי לפשט ולשפר את הדרך שבה הוא מנתח מסמכים, מתקשר ופותר בעיות. בסופו של דבר, הימנעות מ Buzzwords והיצמדות לגישה פשוטה ובסיסית לסיבה ותוצאה יכולה למקסם את מאמצי פתרון הבעיות של החברה.

מעניין?! המאמר מפרט עוד.

---

1.    התמקדות במניעה ולא באשמה על מנת להתגבר על הטעויות הנפוצות, יש להבין מדוע הן מתרחשות וכיצד למנוע התרחשותן, במידה ונבין זאת, העובדים וגם המנהלים יוכלו לשפר את פתרון הבעיות בארגון. בהנחה שהטעויות נגרמות ולא נעשות במכוון (במקרה כזה יש לשנות את תפיסת הבדיקה מתחקיר לחקירה), שהרי אנשים לא עושים טעויות במכוון, לדוגמה נעלת את מפתחות שלך ברכב, עשית זאת בכוונה? לא, האם ידעת שזה לא רעיון טוב? כן, אז למה עשית זאת? האם הענשת את עצמך על כך? כנראה שלא. כלומר אינך צריך עונש על מנת לתקן את הטעויות שלך, זה הטבע האנושי לעשות טעויות לא מכוונות. דוגמה זו מצביעה על ההיגיון (המוטעה לדעתי) של חברות המצביעות על העובדים ומענישות אותן בגלל טעויות. אנשים לא מתעוררים מתוך כוונה ליצור בעיות במהלך יום העבודה שלהם. אם הם אכן גורמים לבעיות בכוונה, אז זו חבלה ובהחלט צריכה להיפתח חקירה בנושא ולא רק תחקיר. שגיאות אמנם מתרחשות בעבודה, אבל הרוב המכריע הוא לא מכוון. ארגונים צריכים לברר מדוע נעשתה טעות. סביר להניח שהאדם שעשה את הטעות יודע את התשובות, אבל אם אותו אדם לא יגיד לנו למה האירוע קרה (הסיבות), אנחנו לא נדע אילו פעולות ספציפיות יפתרו את הבעיה. הגישה להאשים ולהעניש מלמדת אחרים ב-ארגון שאם הם עושים טעות, עליהם לוודא שאף אחד לא יגלה זאת.

תרבויות ״האשמה״ חודרות לתרבות החברה כי האשמה היא קלה. אם נאחר לעבוד, זה קל להאשים את השעון המעורר. אם השעון במצב מושלם, אז אנחנו צריכים לקחת אחריות על האיחור ולנקוט פעולות כדי למנוע את זה לקרות שוב. באותה מידה, אם מתרחשת טעות בעבודה - והנהלים ותהליכי העבודה של החברה ברורים והציוד פועל כפי שהוא צריך -זה מעודד עובדים לחשוב מה הם יכולים לעשות כדי למנוע מהבעיה להתרחש שוב. זֶה מגביר אחריות. כדי שזה יקרה, העובדים צריכים להיות מסוגלים להתבטא בחופשיות וללא חשש מעונש. על מנת לאפשר תרבות וסביבה מאפשרת בהחלט מומלץ לאמץ את התרבות של “Psychological Safety” ממליץ לקרוא את המאמר בנושא ארבעת השלבים של הביטחון הפסיכולוגי שנכתב ע״י Dr. Timothy Clark בקישור.

2.    בדר״כ ישנן מספר סיבות שורש רבים מאמינים באופן שגוי שבתהליך מציאת סיבות שורש RCA מוצאים סיבה אחת, זה נראה הגיוני שסיבת שורש אחת גורמת לטעות או הכשל, במציאות זה אינו מדויק. ההסבר מצריך סקירה של חשיבה מערכתית. מערכת היא לא יותר מאשר שילוב של חלקים הפועלים יחד לביצוע פונקציה. מכונית מייצגת "מערכת", שכן כל חלקים שלה צריכים לעבוד יחד כדי שהמכונית תתפקד כראוי. לוקחים את הרעיון הזה צעד קדימה, כל חלק של המכונית היא גם מערכת. המנוע, חלק מה"מערכת" של המכונית, הוא גם מערכת משלו שמתקלקלת לחלקים שלו. במילים אחרות סיבת שורש אינה סיבה אחת בלבד אלה מערכת של סיבות העובדות יחד.

3.    תאור הבעיה אינו ניתוח הבעיה תיאור בעיה - המוגדר כנרטיב שנכתב בדרך כלל כדי לתעד בעיה - יכול לעזור לחבר מה קרה בפועל באירוע. תיאור בעיה, אינו ניתוח, ניתוח המוגדר כפירוק של משהו לחלקים המרכיבים אותו. לפיכך, ניתוח בעיות פירושו לפרק בעיה לסיבות הגורמות לה.בניגוד לנהלי עבודה או תהליכי עבודה, הנבנים קדימה לאורך זמן (תחילה בצע את שלב 1, לאחר מכן שלב 2, ואז שלב 3), ניתוח בעיות נבנה לאחור לאורך זמן, עם ניתוח ששואל מדוע כל אירוע התרחש כפי שהתרחש. נכון להשתמש בציר הזמן כמערך לינארי וחד מימדי על מנת להבין היטב את רצף האירועים.

4.    התחל ניתוח עם ההשפעה על המטרות, לא הסיבות אין שאלה שמעודדת אי הסכמה בתוך ארגון יותר מאשר "מה הבעיה?" אֲנָשִׁים רואים דברים אחרת. יש לנו מומחים בתחומים שונים שמחזיקים ברקע שונה וידע - ואנחנו יכולים להשתמש בזה לטובתנו, אבל רק אם נתקשר ביעילות. זה קורה באמצעות התאמה לנקודות מבט שונות. הידיעה שבעיה היא "בעיית מערכות" שנוצרה על ידי סיבות מרובות הפועלות יחד (ראה מס' 2, לעיל) עוזרות להביא את ההשקפות שונות לאור. ניתן לראות בכל השקפה רק "סיבה" אחת מבין רבות המובילות אל הבעיה האולטימטיבית. מטרות כלליות גורמות לכולם, ללא קשר לפרספקטיבה לתת את אותן תשובות. לדוגמה: נאמר בתחנת כוח אתה שואל ״כמה פציעות אתה רוצה לקבל ביום נתון?״ סביר מאד שתקבל את אותה התשובה מהמפעילים בקומת העבודה ומהמנהלים בקומת המשרדים. אפס. על מנת להתחיל את התחקיר בהסכמה יש להתחיל עם ההשפעה על המטרות, אם אתה רוצה שאנשים לא יסכימו, התחל לדבר על הבעיה.

5.    שימוש ב “Buzzwords” במקום בטכניקה בסיסית של סיבה תוצאה

אם חברות אינן מזהות את מערכת הסיבות לאירוע נתון, הן מנסות לפשט הבעיה על ידי הוספת שמות תואר לתיאור סוגים מסוימים של סיבות לדוגמה חלקית בלבד:

Organizational cause	Intermediate Cause	True Cause
System Cause	Contribuing Cause	Main Cause
Insormation Cause	People Cause	Primary Cause

למרות שהכוונה בהוספת שמות התואר היתה להבהיר את הנושא, ריבוי שמות תואר גורמים בדר״כ לבלבול. כאשר בוחנים במילון את המשמעות של המילה סיבה ההסבר הינו ״משהו הנדרש לייצר השפעה״ – פשוט למדי. ניתן לתמצת את המונחים הללו ורבים נוספים לשניים: ״סיבה״ ו״סיבה אפשרית״ "סיבה" מתאר כל דבר - הנתמך בראיות - הקשור סיבתי לסוגיה מסוימת. "סיבות אפשריות" הן השערות חסרות ראיות וצריכות לבסס אותן.

6. תהליך פתרון בעיות עובד בכל ארגון

טכניקת פתרון בעיות לא צריכה להיות מוגבלת רק למצבים מסוימים. העיקרון של הסיבה והתוצאה מספק את היסוד של כל המתודולוגיות לפתרון בעיות בכל הנסיבות, בין אם מדובר מכונאי רכב הפותר בעיות במכונית או צוות שחוקר את הטרגדיה של מעבורת החלל קולומביה. אולי רמת פירוט של שינויים משתנה, אבל סיבה ותוצאה לא משתנים. הטיה לסיבה ותוצאה מאפשרת ו/או גורמת לארגונים להבין מדוע בעיות התרחשו כמו גם ההבנה מדוע לא היו בעיות. זה גם יכול לעזור למנוע אירועים לא רצויים שיתרחשו מלכתחילה, וזה יכול לעזור לקבוע צרכים ספציפיים ליצור מצב רצוי כלשהו בעתיד.

השימוש בכלי הניתוח המתאימים לארגון (RCA) יאפשר לארגון למנוע את בעיותיו ובכך לפרוח ולהצליח.

---

מקורות: https://thinkreliability.com/root-cause-analysis-tools/articles-downloads/